Voor nationale gezondheidsplannen en ziekenhuizen zijn er beperkte financiële middelen. Daarom stellen de gezondheidsautoriteiten prioriteiten over welke geneesmiddelen het gezondheidsstelsel zich kan veroorloven. Dit hoofdstuk is gebaseerd op voorbeelden uit Nederland, maar de onderwerpen zijn wereldwijd toepasbaar.

In Nederland kunnen zorgverzekeraars niet automatisch nieuwe geneesmiddelen toevoegen aan het pakket van wat zij dekken; een geneesmiddel kan door het Zorginstituut Nederland in de wacht worden gezet als het meer dan 40 (binnenkort: 20) miljoen euro per jaar zou kosten in het hele land of meer dan 50.000 euro per patiënt per jaar en meer dan 10 miljoen euro in heel Nederland.

Bij te hoge geneesmiddelenprijzen, kunnen de gezondheidsautoriteiten vier wegen bewandelen: onderhandelen over lagere prijzen, de gezondheidsuitgaven verhogen, de zorg rantsoeneren of prioriteiten stellen voor de te verlenen zorg. Deze mogelijkheden worden hieronder beschreven.

Wanneer de kosten van geneesmiddelen ongerechtvaardigd hoog zijn, kan dit ertoe leiden dat zorg wordt “verdrongen”: dat wil zeggen dat andere nuttige geneesmiddelen worden vervangen of dat de toegang tot noodzakelijke diensten wordt beperkt.

1. 1. Onderhandelen over lagere prijzen:
      • In Nederland begon het ministerie van Volksgezondheid in 2012 namens het hele land onderhandelingen met farmaceutische bedrijven. Dit bespaarde de gezondheidsstelsels van het land tussen 2012 en 2018 in totaal 272 miljoen euro.
      • Maar onderhandelingen zijn niet altijd kosteneffectief, vond de Nederlandse Rekenkamer,vooral in gevallen van geneesmiddelen waarvoor geen haalbare alternatieven bestaan (zoals Spinraza, dat een genetische ziekte behandelt die spinale musculaire atrofie wordt genoemd, of Orkambi, dat taaislijmziekte behandelt) die het ministerie van Volksgezondheid niet met succes kon onderhandelen tot prijzen die even laag waren als die welke door het Nationaal Zorginstituut werden aanbevolen.
   2. Vraag om een verhoogd budget:
      • Eén manier om de stijgende kosten van geneesmiddelen op te vangen is om een hoger totaal- budget te vragen.
      • Zonder overheidsoptreden heeft dit er echter toe geleid   dat de kosten van dure ziekenhuisgeneesmiddelen elk jaar met 10% stijgen, wat niet houdbaar is.
      • Dit is des te onhoudbaarder omdat Nederland heeft besloten de groei van de kosten van gespecialiseerde zorg op nationaal niveau tot 2022 te beperken.
      • Op ziekenhuisniveau bleek uit casestudies over de invoering van zes dure behandelingen dat de invoering van dure behandelingen vooral leidde tot hogere uitgaven en rantsoenering (zie volgend punt), en werd voorspeld dat met meer budgettaire druk wellicht nog drastischer beslissingen zouden worden genomen.
2. 3.Rantsoenering van zorg:
   • Gezien de beperkte budgetten kunnen gezondheidsautoriteiten besluiten de toegang tot dure zorg te beperken, bijvoorbeeld door de behandeling uit te stellen tot een patiënt in een acute fase van de ziekte is beland. Dit gebeurde in heel Europa in reactie op de hoge prijzen voor sofosbuvir, een behandeling voor hepatitis C die 55 000 euro kostte voor een behandeling van 12 weken.
   • Naast uitgestelde zorg kan rantsoenering vele vormen aannemen: patiënten kunnen voor behandeling worden geselecteerd op basis van hun prognose; patiënten kunnen naar andere diensten worden verwezen; diensten kunnen in beperkte vorm worden aangeboden of eerder dan voorheen worden beëindigd; of door een behandeling moeilijker toegankelijk te maken.
   • In Nederland bleek uit een studie dat in ziekenhuizen verborgen rantsoenering aan het bed plaatsvindt. In een onderzoek meldde 64% van de artsen dat zij een goedkopere behandeling voorschreven wanneer een effectievere, maar duurdere behandeling beschikbaar was. Deze beslissingen werden niet altijd aan de patiënten meegedeeld.
   • Rantsoenering van zorg kan leiden tot suboptimale gezondheidsresultaten.
3. 4.Prioriteiten stellen en keuzes maken:
   • Naast het rantsoeneren van dure zorg kunnen gezondheidsautoriteiten andere gezondheidsdiensten uitruilen.
   • Dit staat bekend als “prioriteitstelling”, en besluiten kunnen worden genomen op basis van zowel klinische behoeften als kostenefficiëntie.
   • Uit een casestudy in openbare ziekenhuizen in Australië bleek dat het stellen van prioriteiten op ziekenhuisniveau moeilijke morele beslissingen vereiste, waarbij de behoeften van individuele patiënten moesten worden afgewogen tegen de noodzaak om het voordeel voor alle patiënten te maximaliseren.

Rantsoenering en prioriteitstelling vormen een “verplaatsing” van de zorg: gezondheidsautoriteiten op alle niveaus – nationaal, in ziekenhuizen en in arts/patiënt situaties – moeten moeilijke keuzes maken wanneer de kosten van behandelingen de budgetten onder druk zetten. Sommige geneesmiddelen zijn duur om te produceren en/of duur om toe te dienen, en moeilijke keuzes zullen altijd deel uitmaken van de financiering van de gezondheidszorg. Maar sommige andere geneesmiddelen zijn goedkoop om te produceren, maar hebben buitensporige prijzen als gevolg van misbruik van een monopoliepositie op de markt. In deze gevallen is verdringing van zorg een ongerechtvaardigde aantasting van de gezondheidsresultaten die wordt gemaakt om de winsten van farmaceutische bedrijven te voeden.