Farma ter Verantwoording

Humira (adalimumab)

Adalimumab (Humira): Invoering

De structuur van Adalimumab

Adalimumab (merknaam: Humira) is een receptgeneesmiddel voor reumatoïde artritis dat voor het eerst op de markt werd gebracht in 2003 door het bedrijf Abbott (nu AbbVie). Abbott verwierf adalimumab toen het in 2001 het Duitse bedrijf Knoll van BASF kocht voor $ 6,9 miljard. Humira werd van 2012 tot 2020 het meest verkochte farmaceutische product ter wereld. Tussen 2003 en 2020 behaalde AbbVie’s Humira een wereldwijde omzet van $ 170 miljard.

Wat is Adalimumab?

Adalimumab is een vroeg voorbeeld van een biofarmaceutisch middel, een farmaceutisch geneesmiddel op basis van een biologische bron. Het was het eerste menselijke monoklonale antilichaam, gebrandmerkt Humira: HUman Monoclonal antilichaam bij reumatoïde artritis. In het bijzonder is adalimumab afgeleid van witte bloedcellen; het werkt om een overactief immuunsysteem te temperen. Het werd eerst getest als behandeling tegen sepsis, maar dit werd verlaten. Adalimumab werd toen ontwikkeld voor reumatoïde artritis, maar werkt ook voor vele andere indicaties, waardoor het het label ‘het Zwitserse zakmes onder de medicijnen’ kreeg. Het moet elke twee weken subcutaan worden geïnjecteerd door patiënten.

Prijzen en kosten

Kosten en omzet vanuit Humira in Nederland

Wereldwijd had AbbVie tussen 2003 en 2020 een geschatte omzet op Humira van ongeveer 170 miljard dollar. In Nederland werd de omzet voor 2004-2020 berekend op € 2,37 miljard. AbbVie heeft Humira in Nederland geprijsd op ongeveer € 460 per injectie, wat resulteert in een jaarlijkse kost van ongeveer € 12.000 per patiënt. Na de marktintroductie in de EU in 2003 registreerde AbbVie Humira bij EMA voor 8 aanvullende indicaties, zoals psoriasis en inflammatoire darmaandoeningen. Hierdoor nam het aantal patiënten dat behandeld kon worden toe: zo steeg het aantal in Nederland van 5100 in 2006 naar 15728 in 2011 en 21774 in 2018 (figuur 1). Terwijl het aantal gebruikers enorm toenam met toegevoegde indicaties, vertaalden deze schaalvoordelen zich niet in besparingen voor het Nederlandse zorgstelsel: de behandelingskosten bleven tussen 2006 en 2018 vrij constant tussen € 10.400 en € 12.600 per jaar. Hierdoor stegen de totale inkomsten van Humira aanzienlijk per jaar gestegen van € 63 miljoen naar € 217 miljoen in Nederland, met een piek van € 223 miljoen in 2014 (op basis van analyse van SFK, Monitorrapportages NZa en GIPdatabank). In 2012 heeft het Nederlandse zorgstelsel een omslag gemaakt om de zorgkosten te verlagen: dure medicijnen zoals Humira werden niet meer via openbare apotheken gedistribueerd en gefinancierd via de zorgverzekering van de individuele gebruikers, maar overgebracht naar de ziekenhuiszorg. Daardoor konden dure geneesmiddelen enkel door ziekenhuisapotheken worden verdeeld en dus geïntegreerd worden in de meer centraal beheerde ziekenhuisbudgetten. Het idee van deze transitie was dat door ziekenhuizen verantwoordelijk te maken voor de inkoop van deze dure medicijnen, ze beter zouden kunnen onderhandelen over lagere prijzen voor de medicijnen.

Belangrijkste feiten (Nederland)

  • Humira was het meest verkochte medicijn in Nederland 2009-2018 en wereldwijd 2012-2020.
  • Het aantal Nederlandse patiënten op Humira is tussen 2006-2020 meer dan 5x gestegen, en toch bleef de prijs gelijk tot het patent in 2018 afliep
  • In 2018 verlaagde AbbVie de prijs van Humira met 80% om de concurrentie met biosimilars aan te gaan
Image by BioSpace

Humira betreedt de markt 

  • 2001: AbbVie (als zijn rechtsvoorganger Abbott Laboratories) koopt Knoll Pharmaceuticals van BASF Pharma voor US $ 6,9 miljard.
  • Deze aankoop omvat het monoklonale antilichaam, Adalimumab, toen nog aangeduid als D2E7.
  • 2002: Humira wordt goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van reumatoïde artritis, en gedurende de volgende 7 jaar wordt het geregistreerd en op de markt gebracht voor 5 ziekte-indicaties in de VS.
  • 2003: Humira wordt door EMA goedgekeurd voor de EU-markt. In de daaropvolgende jaren werden 8 aanvullende indicaties geregistreerd door het EMA.
  • 2004: Humira wordt in Nederland op de markt gebracht. De belangrijkste concurrenten zijn Remicade (infliximab, MSD) en Enbrel (etanercept, Pfizer).
  • 2009: Humira overtreft Remicade en Etanercept en wordt best verkochte medicijn in Nederland.

Intellectueel eigendom

Humira patenten

Wanneer farmaceutische bedrijven een innovatief geneesmiddel als Adalimumab op de markt brengen, gebruiken ze patenten om het gebruik van hun innovaties te controleren. Wanneer een octrooi van kracht is, mag alleen de octrooihouder het geoctrooieerde geneesmiddel vervaardigen en verkopen (tenzij de octrooihouder toestemming verleent via een octrooilicentie). AbbVie probeerde verschillende strategieën om biosimilar (concurrerende biologische geneesmiddelen) toegang tot zijn winstgevende markt af te weren: Volgens de non-profit onderzoeksgroep I-MAK heeft AbbVie een ‘octrooibosje‘ van 247 aanvullende patenten op Humira in de VS ingediend in een poging om de monopolieperiode verlengen. Hoewel concurrenten konden proberen patenten voor de rechtbank ongeldig te verklaren, was dit een erg lange weg. Dus sloten de biosimilar-bedrijven patentschikkingsovereenkomsten met AbbVie: in Europa zou AbbVie biosimilar-concurrenten toelaten na 16 oktober 2018, in ruil voor bescherming van de Amerikaanse markt tot januari 2023. AbbVie veranderde ook de sterkte van zijn Humira van 50 naar 100 mg/ml , en verwijderde citraat, wat soms pijnlijke injecties kan veroorzaken. Aangezien biosimilar-bedrijven hun regelgevingsdossier moeten bouwen op gelijkwaardigheid met de oorspronkelijke Humira-registratie, veroorzaakte dit een extra barrière voor marktaandeel. Zij lanceerden in 2018 de ‘oude’ 50mg/ml biosimilars. Pas in 2021 kwam de eerste 100mg/ml biosimilar op de Nederlandse markt. 

Humira patenten lopen af

Na het verstrijken van de patentbescherming in Europa op 16 oktober 2018, hebben veel ziekenhuizen in Nederland nieuwe aanbestedingen uitgeschreven om te profiteren van lagere adalimumab-prijzen. Vijf ‘biosimilars’ producten concurreerden met Humira. AbbVie verlaagde de prijs van Humira onmiddellijk met zo’n 80%. Biosimilars behaalde een volumeaandeel van 50%, wat zich vertaalde in een marktaandeel van 40%. AbbVie behield 60%. De gemiddelde jaarprijs per patiënt daalde van € 9.967 in 2018 naar € 2.284 in 2020. Zie figuur 1 hierboven. Waar Europa profiteerde van lagere prijzen door de komst van biosimilars, zag de VS AbbVie de Humira-prijzen verhogen om de ‘verliezen’ in Europa goed te maken. In de VS volgde AbbVie een andere prijsstrategie door de prijs continu te verhogen (eigenlijk samen met Pfizer’s Enbrel). Dit leidde tot een hoorzitting van het Amerikaanse congres waar AbbVie in mei 2021 moest getuigen. Het congresrapport werd op 8 december 2021 gepubliceerd.

Humira: Een zaak van belang voor PAF

Bij de Stichting Farmaceutische Verantwoording (PAF) vinden we dat farmaceutische bedrijven ter verantwoording moeten worden geroepen wanneer zij buitensporige winsten maken op basis van buitensporige prijsstelling van hun medicijnen, aangezien deze buitensporige winsten worden betaald door ons zorgsysteem, dat ze ook had kunnen gebruiken om andere zorgkosten betalen. Humira was van 2012 tot 2020 wereldwijd het best verkochte medicijn. Tussen 2004-2018 werd het in Nederland voor een hoge prijs verkocht. AbbVie verdiende in deze periode alleen al in Nederland 2,37 miljard euro. Toen in 2018 biosimilars op de markt kwamen, daalde de prijs met 80%. De prijsdaling van 80% na het verstrijken van het patent geeft aan dat Humira voor een zeer hoge prijs is verkocht. AbbVie hield de Humira-prijs tot 2018 hoog dankzij haar monopoliepositie op de Nederlandse markt. Van farmaceutische bedrijven wordt verwacht en toegestaan dat zij redelijke (billijke) winsten maken. Ook wordt van hen verwacht dat ze investeren in nieuwe R&D en nieuwe medicijnen ontwikkelen. Ze kunnen natuurlijk redelijke kosten voor productie en verkoop van hun product aftrekken. Maar deze buitensporige prijzen zorgden voor onnodige kosten voor het Nederlandse zorgstelsel, met als gevolg een verdringing van zorg. Biosimilars zijn belangrijk in de geneesmiddelenmarkt omdat ze de concurrentie vergroten en de prijzen drukken. De agressieve campagne van AbbVie na 2018 om zijn dominante positie op de Europese markt te behouden, kan toekomstige biosimilar-innovatie afschrikken en ertoe bijdragen dat de prijs van geneesmiddelen hoog blijft.

Verplaatsing van zorg

Voor meer informatie over verplaatsing van zorg en waarom dit van belang is voor de volksgezondheid, zie ons artikel over de kwestie

Hoe gaat de Stichting Farmaceutische Verantwoording om met deze zaak?

Op 21 december 2021 heeft de Stichting Farmaceutische Verantwoording (PAF) een Letter of Liability naar AbbVie gestuurd. In overeenstemming met de waarde die PAF hecht aan eerlijke prijsstelling, hebben we AbbVie aangesproken op de buitensporige prijsstelling die zij in rekening bracht voor Humira tussen 2004-2018 toen het geneesmiddel nog patent beschermd was. We hebben AbbVie gevraagd om te reageren op onze mening dat zij oneerlijk heeft gehandeld door deze buitensporige prijzen te hanteren, en dat dit heeft geleid tot een verdringing van zorg binnen het Nederlandse zorgstelsel, waardoor de toegang tot zorgproducten en -diensten voor Nederlandse burgers is belemmerd, en heeft geresulteerd in een ernstig verlies van Quality Adjusted Life Years (QALY’s). De Stichting is van mening dat AbbVie heeft gehandeld in strijd met fundamentele mensenrechten, waaronder het recht op leven en de hoogst haalbare standaard van gezondheid, waaronder het recht op toegang tot essentiële medicijnen. Overeenkomstig de UN Guiding Principles on Business and Human Rights, de Human Rights Guidelines for Pharmaceutical Companies in relation to Access to Medicines en de OESO-richtlijnen, is het een zakelijke verantwoordelijkheid om de mensenrechten te respecteren, die AbbVie heeft geschonden door buitensporige prijzen te vragen voor zijn medicijn Humira. Tot slot heeft Abbvie naar onze mening ook de Nederlandse en Europese mededingingsregels geschonden door misbruik te maken van haar dominante marktpositie door middel van buitensporige prijsstelling van Humira, en door biosimilar en generieke concurrentie te ontmoedigen, waardoor de toegang tot essentiële gezondheidsdiensten voor Nederlandse en Europese burgers verder wordt beperkt. . De Stichting heeft verzocht om een ontmoeting met AbbVie in een poging om deze zaak buitengerechtelijk te schikken, en heeft het bedrijf gevraagd om voor 28 februari 2022 substantieel te reageren.

Juridische principes die van toepassing zijn op de zaak Humira

Het recht op leven  

Artikel 2.1 EVRM: Het recht van een ieder op leven wordt beschermd door de wet. “Niemand mag opzettelijk van het leven worden beroofd, behoudens door de tenuitvoerlegging van een gerechtelijk vonnis wegens een misdrijf waarvoor de wet in de doodstraf voorziet. Artikel 6.1 IVBPR Vertaald: Ieder heeft het recht op leven. Dit recht wordt door de wet beschermd. Niemand mag naar willekeur van zijn leven worden beroofd.

Het recht op de hoogst bereikbare standaard van gezondheid

In artikel 12 van het Internationaal Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (ICESCR) erkennen de staten die partij zijn “het recht van eenieder op het hoogst bereikbare niveau van lichamelijke en geestelijke gezondheid”. Het Comité voor economische, sociale en culturele rechten (CESCR), dat toezicht houdt op de tenuitvoerlegging van het ICESCR, heeft een uitgebreide interpretatie gepubliceerd van de aspecten die nodig zijn voor het recht op de realisatie van gezondheid in zijn General Comment 14 (GC 14). Hieronder vindt u een samenvatting van de belangrijkste elementen van GC 14:

(1) Staten hebben de plicht het recht op gezondheid te eerbiedigen, te beschermen en te vervullen;

(2) Erkend wordt dat het recht op gezondheid afhankelijk is van de beperkte middelen en van de geleidelijke verwezenlijking ervan; 

(3) Niettemin zijn bepaalde aspecten van het recht op gezondheid van onmiddellijke werking;

(4) De toegang tot goederen, diensten en faciliteiten in de gezondheidszorg moet beschikbaar, toegankelijk, aanvaardbaar en van goede kwaliteit zijn:

(5) De kwalificatie “toegankelijkheid” omvat ook de dimensie “betaalbaarheid”;

Het recht op gezondheid legt regeringen wettelijke verplichtingen op om dit recht zo goed mogelijk te verwezenlijken. Toegang tot geneesmiddelen is een fundamenteel element van dit recht. Regeringen hebben daarom ook de plicht wetten en beleid te creëren die de toegang van burgers tot geneesmiddelen bevorderen en waarborgen. 

De verantwoordelijkheid van bedrijven om de mensenrechten te respecteren

De beginselen van de Verenigde Naties inzake bedrijfsleven en mensenrechten stellen dat “de verantwoordelijkheid om de mensenrechten te eerbiedigen een wereldwijde norm is voor het gedrag dat van alle zakelijke ondernemingen wordt verwacht, waar zij ook actief zijn”. Deze norm “bestaat onafhankelijk van het vermogen en/of de bereidheid van staten om hun eigen verplichtingen op het gebied van de mensenrechten na te komen”. Particuliere ondernemingen hebben derhalve op zichzelf staande verplichtingen om de mensenrechten te eerbiedigen. Naast de algemene normen die in de UN Guiding Principles zijn uiteengezet, regelen de ‘Human Rights Guidelines for Pharmaceutical Companies in relation to Access to Medicines’ de specifieke verplichtingen die farmaceutische bedrijven hebben met betrekking tot de toegang tot medicijnen, en bieden zij normen om te bepalen of, en wanneer, farmaceutische bedrijven de mensenrechten hebben geschonden en ter verantwoording moeten worden geroepen. Beginsel 33 luidt als volgt: “Bij het formuleren en uitvoeren van haar beleid inzake de toegang tot geneesmiddelen moet de onderneming alle regelingen waarover zij beschikt, in overweging nemen om ervoor te zorgen dat haar geneesmiddelen voor zoveel mogelijk mensen betaalbaar zijn”.

De ongeschreven zorgplicht  

Volgens artikel 162 van boek 6 van het Burgerlijk Wetboek (BW), is “degene die jegens een ander een onrechtmatige daad pleegt die hem kan worden toegerekend, verplicht de schade te vergoeden die de ander dientengevolge lijdt”. De derde categorie van onrechtmatige daden heeft betrekking op handelen of nalaten dat in strijd is met “een regel van ongeschreven recht met betrekking tot goed sociaal gedrag”. Deze laatste categorie vormt een ongeschreven zorgvuldigheidsnorm, waarvan elke schending als een onrechtmatige daad zal worden beschouwd. De rechter bepaalt deze zorgvuldigheidsnorm aan de hand van “alle relevante feiten en omstandigheden van het geval”. In het baanbrekende vonnis tegen Royal Dutch Shell heeft de Nederlandse rechter veel aandacht besteed aan de UN Guiding Principles. Deze zaak schept een belangrijk precedent, omdat het Hof oordeelt dat particuliere ondernemingen individuele verplichtingen hebben (in dit geval om de CO2-uitstoot te verminderen), onafhankelijk van bestaande verplichtingen van de staat, en dat deze verplichting in het Nederlandse recht inzake onrechtmatige daad is verankerd in artikel 6:162. Bijgevolg hebben farmaceutische bedrijven ook een overeenkomstige zorgplicht, die kan worden geschonden door bijvoorbeeld (te) hoge prijzen vast te stellen die leiden tot verplaatsing van zorg en verlies van mensenlevens.

De OESO-richtlijnen

De Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) is een forum dat bestaat uit regeringen en dat handel en vrije marktbeleid bevordert. De OESO-richtlijnen voor multinationale ondernemingen (OESO-richtlijnen) zijn een reeks aanbevelingen ter bevordering van verantwoord zakelijk gedrag.  De richtlijnen stellen internationale normen vast met betrekking tot tal van aspecten van zakelijk gedrag, waaronder de mensenrechten. Ze zijn niet juridisch bindend voor de bedrijven zelf, maar wel voor de regeringen die hebben ondertekend. Wangedrag van bedrijven kan worden opgelost via een speciaal klachtenmechanisme, dat wordt uitgevoerd via een vertegenwoordiger in de ondertekenende staat (bekend als een Nationaal Contactpunt/NCP).   Belangrijk is dat de OESO-richtlijnen bedrijven, inclusief farmaceutische bedrijven, niet verplichten, maar wel een verantwoordelijkheid geven om de mensenrechten te eerbiedigen. 

Misbruik van een dominante marktpositie

Artikel 24.1, lid 1 , van de Nederlandse Mededingingswet (BW) bepaalt dat “het ondernemingen verboden is misbruik te maken van een machtspositie”. Meer specifiek bepaalt artikel 102 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU) het volgende:  “Onverenigbaar met de interne markt en verboden, voorzover de handel tussen lidstaten daardoor ongunstig kan worden beïnvloed, is het, dat een of meer ondernemingen misbruik maken van een machtspositie op de interne markt of op een wezenlijk deel daarvan. Dit misbruik kan met name bestaan in:

(a) het rechtstreeks of zijdelings opleggen van onbillijke aan- of verkoopprijzen of van andere onbillijke contractuele voorwaarden;

(b) het beperken van de productie, de afzet of de technische ontwikkeling ten nadele van de verbruikers;

(c) het toepassen van ongelijke voorwaarden bij gelijkwaardige transacties met andere handelspartners, hun daarmede nadeel berokkenen bij de mededinging;

(d) het feit dat het sluiten van overeenkomsten afhankelijk wordt gesteld van het aanvaarden door de handelspartners van bijkomende prestaties, welke naar hun aard of volgens het handelsgebruik geen verband houden met het onderwerp van deze overeenkomsten.

Van een machtspositie op de markt is gewoonlijk sprake wanneer een particuliere onderneming een positie heeft die haar in staat stelt onafhankelijk van haar concurrenten te functioneren, en een meerderheidsaandeel van de markt controleert. Dit wordt soms gemeten aan de hand van het marktaandeel – bijvoorbeeld meer dan 40% – maar dit is geen perfecte maatstaf voor dominantie. In de zaak United Brands/Commissie heeft het Hof van Justitie van de Europese Unie (HJEU) de machtspositie omschreven als een “een economische machtspositie van een onderneming, die haar in staat stelt de instandhouding van een daadwerkelijke mededinging op de relevante markt te verhinderen doordat zij zich in belangrijke mate onafhankelijk van haar concurrenten, afnemers en uiteindelijk de consumenten kan gedragen”. Misbruik maken van regelgeving door bijvoorbeeld de octrooibescherming voor geneesmiddelen te verlengen om de markttoegang van generieke producten te vertragen, wordt beschouwd als een mededingingsverstorende praktijk en als misbruik van een dergelijke machtspositie op de markt. Ook het rekenen van buitensporige prijzen voor een geneesmiddel tijdens de octrooibeschermingsperiode kan worden beschouwd als misbruik van een machtspositie.